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手機羣組與「裸」談

亜斯(Asperger Syndrome 亞斯伯格症)爸遇上亞斯仔怎麽辦?這位爸爸在智能電話開設了一個又一個的羣組將有關家事揍仔的疑難與人分享。可惜,夫妻二人溝通不來,外圍的友好根本幫不了局中人。當亞斯兒子ADHD(Attention Deficit and Hyperactivity Disorder專注力失調).ODD(Oppositional Deviant Disorder對抗行為)發作時,亞斯爸試問如何招架得來?!我也漸漸明白為何「裸談」幾乎是唯一出路。

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《轉載》身心障礙兒童社交情感介入之效果

指導老師:王志中老師

報告學生:莊政修

 

社會情感能力在兒童的早期就發展,從小孩和她父母的聯結開始,一直持續到和其他家人的聯繫,學齡前和其他大人的聯繫包含了:「家人、老師、同儕」早期的社會互動的特徵就是小孩尋求父母滿足他/她立即的需求,並要父母能夠透過feeding, touching, rocking和soothing(慰藉)使他過的舒適,社會情感發展示被相信是認知、語言、調是生活技巧(adaptive life skill)的基礎,一個年輕小孩的社會能力是可以讓他們參與一定程度的社交圈包含了家與學校,這些社交環境會持續成長(指數性成長)從兒童時期到大人時期。

 

嬰兒可能會展現出社會情感的失序因為認知(社交互動的瞭解)或是心理功能的限制,又或是因為環境的限制(母親憂鬱症和虐待兒童)來限制發展。有認知delay的小孩可能會表現出對於情感表達、非口語語言較差的理解,或是學習社會技巧的能力會有限制。有心裡疾病的小孩可能會有發展社會能力的能力,但是缺乏在特殊環境下(例:感到恐怖的、不舒服的)的能力。經歷虐待或是忽略的小孩可能會有能力去學習社會技巧,但這些技巧是令人吃驚的或是羞怯的,因為他的環境沒有培養社會技巧發展。

 

對於嬰兒增強社會心裡的介入主要聚焦在父母-小孩的互動。這些計畫教父母怎麼讀懂小孩的暗示(cues)和敏感的回應(sensitively respond),其他父母間的介入使用了觸覺和按摩去讓小孩冷靜(Calm),並增加父母-小孩間的聯結。職能治療處理自我調節能力不足的小孩時,常以觸覺為媒介作介入,包含了按摩、攜抱或是深壓,他們也教育父母如何處理兒童的感覺回應,還有如何觀察嬰兒的反應來加強父母-嬰兒的互動。

身心障礙兒童社交情感介入之效果

 

當學齡前的小孩表現出社會心裡的遲緩時,OT應用的介入包含了教導社交技巧(Social skill)、提供工具去練習社會技巧(EX : IPAD、PROMPTS、Social Story),增強大人小還持續的互動或是分享性注意力(常常在遊戲活動裡面),或是發展在自然環境中同儕間的互動,小孩的父母也應該要包含在這個互動裡面,而經常大人裡面也包含了專家和治療師在學齡前的教室裡面。

 

職能治療師使用全人的介入去改善小孩的家庭,包含了教導策略去支持心理社會發展,隨著有特定心裡障礙(焦慮、自閉)或是有高風險被虐待的小孩,社會情感是變成OT主要關注的焦點。下述這些問題導引這些文獻研究:職能治療師對於這些有障礙或有風險的個案增加社會情感發展有影響的證據是什麼,年齡從0~5歲。

 

方法

這一篇整合性分析研究是被AOTA開始並被支持的,AOTA的人找出職能治療師對於0~5歲關於社會情感的介入有效的研究,結果找出五個主題來提升兒童社會情感發展:

  • (1) 以觸覺為基礎去提升父母-小孩間的聯結。
  • (2) 促進照顧者與兒童間正向關係的介入技術。
  • (3) 分享性注意力的介入
  • (4) 利用學齡前提升同儕間關係的介入
  • (5) 以指令為基礎去教導小孩提升社會行為的介入

 

1.以觸覺為基礎的介入

使用觸覺、深壓和按摩的介入方式已經被使用來增加聯結(bonding)、冷靜已及心裡穩定度(physiological stability),兩個Two RCTs (Level I) 和一個nonrandomized trial (LevelII)是支持觸覺介入小孩的成效,在後續的RCT測驗kangaroo mother care (KMC )的影響,在嬰兒的心裡發展裡,一個母親與嬰兒、肌膚對肌膚的互動,是在NICU裡面被使用的,包含了母親的聲音、嗅覺刺激、前庭-運動覺刺激(透過搖晃)和觸覺刺激。有研究((Griffiths,1996)證實肌膚對肌膚是有助於提升父母-小孩間的聯結,並提升嬰而社會情感的發展。

 

有兩個研究(Escalona et al. (2001))( vonKnorring, So¨derberg, Austin, and Uvna¨s-Moberg (2008))檢驗對有學齡前有ASD的小孩和有行為問題風險的小孩按摩的影響,研究指出,每天睡前有按摩15分鐘的小孩,相較於每天睡前聽故事的小孩,有被按摩的小孩會提升他們的on-task行為、注意力、減少刻版的行為,也會睡得比較好。

 

2.以關係為基礎的介入

在以關係為基礎的介入裡,治療師關注在於成人-小孩互動改進的特殊策略,六篇研究(2 Level I, 1 Level II, 3Level III)調查了以關係為基礎的介入。

 

在一篇RCT的研究裡(Field, Sanders, and Nadel (2001)),檢驗了短期介入對於ASD兒童的影響,延及結果顯示在遊戲中大人使用模仿兒童的技巧,相對於大人只有部分的回應兒童,操作組的小孩變的讀自玩樂的時間變少、比較喜歡看著大人、微笑、聲音,並花更多時間在互動(reciprocal)的遊戲,這篇研究顯現出來,大人在ASD兒童活動裡模仿的影響。

 

另一篇研究則將一群小孩分成兩組,一組給予他們一個照顧者並和照顧者互動,一組就讓他們獨自玩,研究結果,有照顧者互動的小孩,明顯有較高階層的play,原因是照顧者會給予個案較高階層play技巧的指示,並且會支持他們社會情感的發展(協助小孩、回應),這些發現讓大眾瞭解兒童成長裡照顧者的重要性。

 

4篇 研究討論以關係為基礎的益處,發現父母親和兒童的互動多有正面的影響,父母多對小孩有回應,或是對小孩的表現很敏感的話,小孩的分享性注意力和社交互動會 比較好。有一個為期一年一週一次的計畫,母親表現出對於小孩有更加強烈的反應,小孩展現出更階層的注意力、配合度、動機和正面的影響,小孩的依附性也會比 較低,在社會互動上能力也較佳,對於自我控制能力也增強。在一篇相似的研究,比較了自閉症和發展遲緩的兒童,為期一年的研究(共54名個案),亞斯伯格個案的母親對孩童有顯著回應的個案,結果顯示,自閉症的小孩相較於發展遲緩的小孩,在研究過後在認知、語言、社交、和自我調節能力皆有顯著進步。

 

Gutstein et al. (2007)檢驗Relationship Development Intervention(RDI)介入16個ASD兒童的成效,研究人員會訓練父母提供兒童學習要求、建立鷹架,結果顯示,兒童有顯著的進步在自閉症觀察量表,進步幅度大約為16%~71%,自閉症小孩使用RDI可以變得更加頻繁的和人溝通,更加有彈性和更佳的調適行為。

 

3.分享性注意力的介入

在日常生活和活動中分享性注意力常會被使用到,也被發現是和語言、遊戲有關。

4.利用學齡前提升同儕間關係的介入

把握學齡前同儕互動機會培養孩子人際互動和社交技巧。

 
5.以指令為基礎的介入

以指令為基礎的介入,主要是用來降低兒童的破壞性(disruptive Behavior)和忽略性(negative behaviors)行為並且教導個案社交的能力(例如:在遊戲中與同儕的互動),這些介入包含了提供社會劇本、社交故事和參與社交技巧。每一個方法都是設計用來針對特定的小團體,並且包含了正向的增強。

討論

這些研究的介入方法對身心障礙兒童的社會情感發展確實有一定效果,但需依照孩子的年齡、障礙程度適時調整策略。

 

提升社會情感發展的策略

一個小孩起始社交互動包含了眼神接觸(eye contact)和依畏著父母和其他家庭成員,一些非常基本的人類間的互動透過觸摸(touching)和和抓著(holding)是對於嬰而社會心裡非常重要的。使用肌膚對肌膚的介入,對於嬰兒的社會情感發展是有非常重大影響的。系統性的使用觸摸和按摩對於學齡前的兒童可以增進個案專注於活動並接減少個案破壞性、儀式化、和衝動行為,這些以觸摸為基礎的介入包含了持續的觸摸和深層的壓力。這些技巧是被OT所使用的,並且可以提升冷靜、注意力,並且使可以在特別設計的有目的的活動中被使用來訓練特殊技巧的,包含了社會遊戲表現。

 

在包含了父母(大多是母親)的介入,父母是常常被教導增加社會情感支持、回應的、敏感的的策略,並且對於他們的嬰兒、小孩有正面的影響。雖然父母在對小孩介入時是被要求要很敏感的去和小孩做互動,但是父母對於小孩的介入有時會有些差距,而小孩間也會有些差異。因應到小孩的不同,可以使用模仿、引導、回饋、和關係焦點的介入方式,這些介入方式可以提生父母的回應性、敏感性和彈性,這些特色對於兒童會有正面的影響,包含社會情感功能,完全投入的父母也較容易成功。

 

分享性注意力對於小孩參與社會遊戲或是團體活動是很重要的,這個能力對於有ASD的年輕小孩是非常重要的,去提升分享性注意力的策略是很有效的,包含了讓小孩去選擇活動的步調、提升或增強分享性的看,或是著重在正向的影響。有效的提升分享性注意力的介入包含了行為的元素(例︰模仿、誘發、鼓勵),也包含了以小孩為中心、以玩為基礎的介入(小孩選擇遊戲,而大人瞭解到小孩選擇這個遊戲給的暗示)。

 

學齡前提升技巧發展和類化

對 於學齡前小孩的社會能力,包含了使用適當和有效的社會策略去和同儕互動,包含了起始一個互動、適當的回應其他人、衝突解決、持續的參與一個社交遊戲。對於 有障礙的小孩,那主要和同儕發展社會能力發展的情境是社會遊戲機會,那會很自然的發生在學齡前的教室裡面,或是其他社區環境。同儕的互動對於不同診斷的小 孩有不同的影響。在同儕介入的環境裡面,治療師提供小孩和同儕一個鼓勵他們正向的社會互動的情境,使用一個廣泛完整的學齡前設計用來提升同儕關係的社會互 動的計畫,有較差技能的年輕兒童表現出正向互動的改進。這個介入強調個人的支持,並幫助兒童發展社會技巧,並對他們造成了正向的影響,建議這些學齡前的介 入可能不會有足夠的強度去造成很大的影響。對於提升有障礙的兒童與同儕間互動,使用電腦活動的策略是有效的。

 

還有其他的策略,就是讓一個有障礙的兒童和ㄧ個發展更好的孩童放在一起,功能較好的孩童可以當model並且鼓勵功能較差的孩童,也可以增加互動。OT可以使用這些發現來設計學齡前的介入:

  • (1) 創造混合能力的小團體活動
  • (2) 使用電腦遊戲或是IPAD活動增加同儕的互動
  • (3) 使用一個圖像的行事曆(picture schedule)去鼓勵這些小孩參加活動

 

遊戲的選擇也是會影響小孩的社交互動,會提升社會遊戲能力的,是非結構化並且缺乏良良好定義的目的(例如︰積木、球、手指畫))或是提供大範圍玩樂機會的 (例如︰娃娃、卡車、廚房組),或是獨立玩具(比如︰書、拼圖),造成更佳結構化的玩並且較少的社交互動,雖然這些研究說明要選擇玩具給小孩玩,但是影響是不顯著的。

 

另外,研究指出使用直接的指令去教小孩社會技巧,提供小孩友善的指令去提升社會學習技巧是有效的,會造成廣大的正向結果。有效的社會技巧介入包含了模仿、重複練習、鼓勵、和正增強。

 

家長應用策略

  1. 使用模仿、引導、回饋來提升孩子的社會能力,同時加強回應性和敏感性,以便提高對於嬰兒反應的敏感度。
  2. 提升分享性注意力包含了讓小孩去選擇遊戲的步調、刺激,並增強分享性注意力。
  3. 使用科技的小團體,例如電腦可以提升他們的互動。
  4. 選擇可以提升社會互動並鼓勵社會參與的玩具和科技。
  5. 有效的介入去提升小孩的社交技巧,包含了以適當的社會行為當作典範,模仿其他小孩的行為,並且適時的給予正增強,並設計正向的自然的結果。

文章來自: http://blog.xuite.net/therapydna314/twblog/194210921

圖片來源: 60145007s.weebly.com

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大學開課先修:「求助」祕方

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Image source: http://www.autism-community.com

據有關求助行為(Self-regulated help seeking behavior,Karabenick, 2003)的研究結果,我們發現「求助」行為牽涉連串步驟,雖然這些步驟未必需要順序執行。但總的來説,執行「求助」的過程原來涉及思考、情感調控、社交應對和客觀處境(例如是否友善和安全等等)。求助者需要考量以下的步驟:

(1)能判別到底是否有問題,若不覺得有問題,當然不會思考解決方法,(2)若察覺問題存在,還需決定是否想求助?(3)是否清晰自己需要什麼幫忙?(4)找誰求助?(5)定下求助的目標。(6)怎樣把問題凖確地表達出來?(7)取得别人的幫助吸收意見,尋求改良辦法。(8)整理所得的支援,切實執行直至問題得到解决。

有些人在成長過程中不知不覺學懂了以上步驟,他們沒需要有意識地思考,他們自然而然地掌握了如何「求助」。

不過硏究亦顯示有些大學生在社交和情緒發展不太成熟,他們往往遇到困難時不懂求助。所以大學校園即使能提供學生支援服務也不足夠。一旦部分有需要的學生不懂得「求助」的技能,那麼,大學學生支援服務工作者乾坐在辦公室等有需要的學生來求助,實際效果不大。他們不如主動出擊,及早提在校園推廣「求助技能」的認知和實踐訓練。特別是每個學期開課第一、二周及考試前後,相信這種安排能幫到更多有需要的學生。

筆者確有兩個大學生個案,她們都有遲交功課的問題,令她們每個學期末都被教授追收功課或被校方警告,簡直「險象橫生」。她們的共通處是專注力失調和自我中心,只把焦㸃放在怎樣把功課做得更完美,從不想到遲交是犯規行為,無任何理由「閉門造車」。說實話,功課上有疑難應及早找其他人(包括教授)商量,尋求解决方法。可惜,她們沒有在意自己的行為犯了規,一次又一次用自己的角度和要求來解决功課上的問題,結果不斷重犯同様錯誤。即使學期開始已提醒她們要留意自己的問題,在適當時候及早求助,但她們最後依然故我,經常引至情绪困擾。當然家庭因素亦有關係,當父母遇上問題便互相責難和訴之於發洩情绪,孩子遇上困難寧願單獨處理免得父母吵鬧,所以自少已不習慣提出要求或尋求協助。原來「求助」的行為涉及很多因素例如性格、期望、對規則的理解、父母的行為和取向等等。

看來整個「求助」過程中,當事人必須有相當專注力、自省和耐性,决一不可!幫自己也是一種學問。而人生本來就是一個學習旅程。每個人都可以設計自己的旅程。最重要是快樂而無悔。

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肉眼看不清:專注力失調資優生脱药事件簿(二)

IMG_3845.JPG. Image Source: http://www.prevention.com

M 媽:「 (不管有否服藥(包括專注力失調ADHD,抑鬱症DEPRESSION),一提到電腦網絡遊戲又或晚間(在床上)關掉IPAD及早入睡, 她都會大吵大鬧。我根本沒有辨法處理,我放棄了。還不如自己早一點睡不理也罷!反正我已管不來。等丈夫深夜返家見M還未關掉ipad,他必大鬧她一頓甚至警告取消寬頻,她自會屈服。M服藥與否也照舊不聽話,提起沒收電腦便暴跳如雷,停止治療ADHD算了吧!」

輔導員:「這孩子的自我意識力較同齡孩子薄弱,她的情緒調控亦很弱,雖然她有資優水平的智力(達一百四十),但資優族心裏那團火是用來燃點理想的,在成長過程照亮前路,經過恰當的鍛練,加上毅力和鼓勵,當機會來臨時便能發揮潛質。只可惜一旦MM在初中脱了药,她的專注力會變得散慢,自制能力定必下降,終日沒精打采發白曰萝似的,到了那地步她一方面沒精神想及什麽目標與期望,另一方面也欠缺心力。唯一「興幸」的,是她沒什麽耐性反省自己的毛病,她的專注力短暫未必醒覺到欠缺動力無法積極做事,長此下去是有問題的。」

M媽:「我也沒辦法。」

輔導員:「起初,什麼因由促使你和丈夫帶M接受治療?是否她控制不了自己,負面情緒足以令在學校她一再失控打人?治療開始後她的專注力和情緒失調都有明顯改善。其實,䦕藥或停藥問題,應在醫生指導下執行。如果你和丈夫未與醫生商量便自行讓M停止治療,你們必須用心觀察她的情緒變化,防止她專注力和情緒失調問題再度復發。」

M媽:「我會嘗試留意的。」

專家意見:由於MM的智力水平高,學校整體成績中上,功課或考試難不到她。所以脱药後,表面看來,她的校內成績未必出現什麽異様,但MM內心會累積失自信、憂慮、無助和自卑的感覺。

對有專注力失調的資優學生來説,延醫或脫藥傷害更大。就以MM為例,她的情緒波動和沉溺電玩會繼續加劇。家人將焦點只集中在溝通上的衝突,覺得ADHD藥物並未減少那些衝突,反而,沒正視MM的上進心和動力因脫藥和延醫而受挫,最終會嚴重拖慢她的個人發展,甚至引起更多情緒問題。脫藥或延醫引伸的傷害是深逺的,

問題是這些傷害的確是肉眼看不清的。

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Easy to miss: Problems of ADHD teatment compliance

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Image source: http://www.wendykeller.com

*MM, a 13 year highly gifted girl at her middle school, was happy with her summer school doing her favorite subject about computer engineering. This is one of the most popular summer school programs for the gifted and talented offered by Johns Hopkins University. This summer, she had a good time learning advanced knowledge and meeting mental peers with comparable abilities.

After the summer program, MM decided that she would not sleep in the class anymore when she returned to Hong Kong. She would rather take the advantage of boring classes, which was too easy for her and lacking any intellectual challenge, to do programming on her laptop.

Last week, she came to see me and looked completely exhausted after school. It is just beginning of the school year. I haven’t ever seen her as tiring as such.

MM comes to see me regularly since treatment of ADHD two years ago. She has some self mentalizing difficulties that it is so hard for her to process feelings and regulate her mood. She was used to getting angry and fighting back whenever she got into social conflicts with her peers.

Over the past year, her parents complaint that MM refused to turn off the computer late at night. She appeared to be increasingly addictive to internet. In the beginning of this summer, she told me that she slept around 6am and woke up around 3pm. Her mother was so fed up with all the fierce but endless quarrels in the middle of the night urging her so badly to go to bed. She thought that her daughter didn’t listen. She just wants to give up. She thought that her husband would be able to coerce MM to turn off the computer and put her to bed, he came home very late though. The mother didn’t want to get involved anymore.

MM told me that the internet game made it possible to escape from thinking about all the unresolved problems. When she turned off the desktop, she would turn on the iPad to watch videos while lying on the bed with her headphone on. It would help her shut off from heated conflicts, if any. Nonetheless, sleep problem is always an issue so disturbing to her. It often takes almost an hour for her to fall asleep. Obviously, she relied so much on watching videos on the iPad to soothe herself.

This afternoon, seeing MM so exhausted and sleepy, I asked her if he took her ADHD medication. She said that she quit medication since end of the summer school. I asked her whether she found anything different after withdrawal from the ADHD medication. She didn’t notice it.

I contacted her mother to cross check the situation. Like MM, she said that she did not notice any difference. She added that MM would make a bit scene when she was asked to stop doing any computer and to go to bed. She didn’t think medical fee for ADHD treatment worth it as far as she didn’t make any improvement regarding her computer behavior.

It is crystal clear that MM would not be able to express her feelings about her school and family. She will likely be inattentive and lack of motivation to do anything mentally effortful.

I ask her if she wants to do programming on her laptop when she gets bored in the class. She yawned and stretched her arms without answering my question. I then repeat that question. I am not sure whether he doesn’t pay attention to my question or it’s too overwhelming to think of school classes without much mentally stimulation to her.

The paradox is concerned with withdrawal from ADHD medication in a way to desensitize her frustration and picking up the treatment for realizing her vocational aspiration of computer programming.

Anyway, very few people will notice the silent suffering that MM is going through. I pray that God will bless her more.

Note*: MM is a pseudo name and modifications are made to formulate this story.

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肉眼看不清:專注力失調資優生脱药事件簿(一)

MM每周禮拜二放學後來輔導室與我懇談半小時。見他累得拖看身軀步進輔導室,不消兩秒便倒在沙發上。

輔導員:「暑假過了,剛開學的心情如何?」
MM:「很累。」
輔導員:「你似睡眠不足?」
MM:「我盡量夜晚早點上床。但整天都很累,放學我想馬上囬家睡覺。」
輔導員:「很佩服你那麽疲累仍照常到來上資優課和約見我。」
MM「唔。」
輔導員:「兩個多月暑假,其間除了你到美國参與資優生的電腦工程的三個星期夏令課,其餘日子你都留在家中不停上網,對不對?你對我提過習慣早上五時左右才睡覺,下午才你起床。現在慣不慣早睡?要不,那有精力早起上學!你何時上床就寝呢?」
MM:「我十二時半睡覺。」
輔導員:「奇怪,暑假前,你放學來見我也不見得如此疲累?今天上課時,你夠精力應付嗎?」
MM:「和以前比較差不遠。上課沒有問題,照老師指示做便可以,根本無什麽需要留心學習。」
輔導員:「夏令營後你曾經很雀躣,覺得課堂沉悶便打開蘋果手提電腦學寫程式。現在你還有這個想法嗎嗎?」
MM:「我不知道。」
輔導員:「開學了,你有没有定時食药?」
MM:「由美國返來後已停了。」
輔導員:「比較之前食药和現在脱药,你有何感覺?」
MM:「沒什麽?」
輔導員:「讓我問媽媽近期對你有何觀察?你想我給媽媽打個電話嗎?」MM鬆鬆肩。
MM:「OK。」
輔導員便撥電話:「M太,我正與MM談及ADHD脱药問題。就你觀察,可有覺得MM之前食药和現在脱药行為上有什麽不同?」

待續……